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インフルエンザ予防接種予診票

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補聴器外来

インフルエンザ予防接種を希望される方へ

新型コロナウイルス感染対策のため、以下のことにご協力ください。

予診票は必ずご自宅で記入を済ませてきてください。

接種予定の方は、予診票の全ての項目、および当日の体温を記入の上でご持参ください。
予診票は、左側にある「インフルエンザ予防接種予診票」バナーボタン、もしくは以下よりダウンロードが可能です。

予診票は当院2階エレベーターホールにも置いてあります。

お子さんが接種の場合は、母子手帳も必ず一緒にお持ちください。忘れた場合は、接種できませんのでご注意ください。

必ず、来院される方全員の体温を測ってきてください。

以上、ご理解、ご了承くださいましたら、予約へお進みください。

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